15 عامًا من الانتظار لإصدار قانون التأمين الصحى، وأخيرا وافقت الحكومة برئاسة المهندس شريف إسماعيل، على قانون التأمين الصحى الشامل، بعد جهود 20 عضوا من لجنة إعداد القانون الجديد، وبعد مناقشات عديدة بين وزارة الصحة والمالية والعدل والمجتمع المدنى والجهات الأخرى المختصة خلال عامين.
عامان مرا على إنشاء اللجنة المختصة بكتابة مشروع قانون التأمين الصحي، الذى أثار الكثير من الجدل خلال الفترة الماضية، ولا يزال.
فما بين مؤيدين ومعارضين، واتهامات من قبّل نقابة الأطباء وبعض الخبراء والحقوقيين فى المجال الطبي، بأن القانون يحمّل المواطن مبالغ مالية فى صورة اشتراكات، فى ظرف اقتصادى شديد القسوة، بعد ارتفاع معدلات التضخم وزيادة نسب الفقر بين المصريين.
وعلى الرغم من نص دستور 2014 على مسئولية الدولة عن توفير الرعاية الصحية وتخصيص نسبة لا تقل عن 3% من الناتج المحلى الإجمالى لصالح الصحة, فإن ذلك لم يتحقق حتى الآن، فضلًا عن بروز مشكلات المستشفيات التى تعانى من الإهمال وانعدام الكفاءة فى العمل.
ومر قانون التأمين الصحى بمراحل كثيرة جدًا، ولم يكن وليد اللحظة، إذ تم تشكيل أكثر من لجنة منذ عام 2011، وعدد من الدراسات الأكتوارية لضمان نجاح المنظومة.
مصادر التمويل
50 ألف جنيهًا للمتهربين من الاشتراك والحبس سنة
10 آلاف جنيه عقوبة التزوير فى البيانات المطلوبة للتأمين
التبرعات والرسوم والاشتراكات أبرز مصادر توفير الأموال
10 ٪ من قيمة كل وحدة مباعة من مشتقات التبغ غير السجائر لتمويل نظام التأمين
1 جنيه يُحَصَل عند مرور كل مركبة على الطرق السريعة، التى تخضع لنظام تحصيل الرسوم
25 جنيهًا عن كل عام، عند استخراج أو تجديد رخصة القيادة
50 جنيها عن كل عام عند استخراج أو تجديد رخصة تسيير السيارات، التى تقل سعتها اللترية عن ١.٦ لتر
100 جنيه عن كل عام عند استخراج أو تجديد رخصة سير السيارات، ذات السعة اللترية ١.٦ لتر، أو أقل من ٢ لتر
20 جنيها من قيمة كل طن أسمنت مُصَنَّع محليًا أو أجنبيًا
50 جنيهًا من قيمة كل طن حديد يُصَنَّع محليًا أو أجنبيًا.
المرحلة الأولى
2018/
2020
بورسعيد
الإسماعيلية
جنوب سيناء
السويس
شمال سيناء
المرحلة الثانية
2021
/ 2023
الأقصر
البحر الأحمر
أسوان
قنا
مطروح
المرحلة الثالثة
2024
/ 2026
الإسكندرية
البحيرة
دمياط
سوهاج
كفر الشيخ
المرحلة الرابعة
2027/
2028
بنى سويف
أسيوط
المنيا
الوادى الجديد
الفيوم
المرحلة الخامسة
2029/
2030
الدقهلية
الشرقية
الغربية
المنوفية
المرحلة السادسة
2031
/ 2032
القاهرة
الجيزة
القليوبية
حدد الفصل الأول، من الباب الثالث، فى قانون التأمين الصحى الشامل الجديد، مصادر تمويل الهيئة، والتى تتكون من ٩ موارد، تتنوع بين الاشتراكات، المساهمات، الرسوم المفروضة على المواطنين، التبرعات والهبات، وقد ورد ذكرها فى نص القانون، كالتالي:
أولًا: حصة المؤمن عليهم والعاملين:
- الاشتراكات التى يؤديها المؤَمَن عليهم، الخاضعون لهذا القانون، وفقا للنسب الواردة.
- فى حالة الجمع بين أكثر من وظيفة، يلتزم المؤَمَن عليهم، بقيمة الاشتراكات لكل ما يتحصل عليه من دخل.
- الاشتراكات التى يلتزم بسدادها رب الأسرة عن الزوجة غير العاملة، أو التى ليس لها دخل ثابت، ومن يعيش فى كنفه من الأبناء والمعالين، ويستمر الاشتراك عن الأبناء والمعالين حتى الالتحاق بعمل أو زواج الإناث.
واختلفت قيم اشتراكات المؤَمَن عليهم، فى قانون التأمين الاجتماعى الجديد، وفقًا للقطاع الذى يعمل به المؤَمَن عليه، حيث بلغت اشتراكات المؤَمَن عليهم، طبقًا لقانون التأمين الاجتماعي، الصادر برقم ٧٩ لسنة ١٩٧٥ ١.٪ من أجر الاشتراك المعرف بالقانون.
و٥٪ من الأجر التأمينى أو الأجر وفقًا للإقرار الضريبي، أو الحد الأقصى للأجر التأميني، أيهما أكبر لكلٍ من المؤَمَن عليهم، ومَن فى حكمهم، الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعى رقم ١٠٨ لسنة ١٩٧٦، وأعضاء المهن الحرة، غير الخاضعين للقانون المذكور أعلاه.
وتبلغ نسبة العمالة الخاضعة لقانون نظام التأمين الاجتماعى رقم ١١٢ لسنة ١٩٨٠، ٥٪ من الأجر التأمينى فقط، بحيث لا يزيد مجموع ما يُسَدَد من كل الأسرة، على ٧٪، وتتحمل خزانة الدولة فروق التكاليف.
وبلغت نسبة اشتراك الزوجة غير العاملة، أو التى ليس لها دخل ثابت ٣٪، وقيمة اشتراك عن كل مُعال، أو ابن ١ ٪، بحد أقصى اثنان من الأبناء، و١.٥٪ فيما زاد على ذلك من الأبناء.
وعن نسب الأرامل والمستحقين للمعاشات، بلغت قيمة الاشتراك، فى قانون التأمين الصحى الجديد ٢٪، من قيمة المعاش الشهري.
أما أصحاب المعاشات؛ فيتم خصم ٢٪ من قيمة المعاش الشهري، وخصم ٣٪ عن الزوجة غير العاملة، أو التى ليس لها دخل ثابت، و١٪ عن كل مُعال أو ابن، بحد أقصى اثنان من الأبناء، و١.٥٪ فيما زاد على ذلك من الأبناء.
وللمرة الأولى؛ يُعَرِّف القانونُ أجرَ الاشتراك، فى الباب الأول، فى «التعريفات ونطاق تطبيق أحكام القانون»؛ بأن كل ما يحصل عليه المؤَمَن عليه، من مقابل نقدى من جهة أو جهات عمله، وعلى الأخص، ما يلي:
الأجر المنصوص عليه فى الجداول المرفقة، بنظم التوظف، وما يُضَم إليه من علاوات، الأجر المنصوص عليه بعقد العمل، وما يُضاف إليه من علاوات أو الأجر اليومى المُستَحَق، الحوافز، العمولات، كما شمل الأجرُ جميعَ البدلات، فيما عدا بدل الانتقال، وبدل السفر، وبدل الوجبة، وغيرها من البدلات التى تُصرَف للمؤَمَن عليه، مقابل ما يتكلفه من أعباء تقتضيها وظيفته، ويستثنى من ذلك بدل التمثيل، وبدل السكن، وبدل الملبس، وبدل السيارة، وغيرها من البدلات التى تُصرَف مقابل مزايا عينية، بالإضافة إلى البدلات التى تُستحَق للمؤمن عليه، لمواجهة أعباء المعيشة خارج البلاد.
وأوضح القانون، أنه يجب أن يُراعى ألا يتجاوز مجموع ما تم استبعاده من بدلات ٣٠٪ من إجمالى أجر المؤَمَن عليه، وإذا كان المؤَمَن عليه يعمل لدى أكثر من صاحب عمل، فيُعتَبَر كل ما يتقاضاه من العناصر السابقة، من كل صاحب عمل، أجر اشتراك.
ثانيًا: حصة أصحاب الأعمال
يلتزم أصحاب الأعمال المحددون بقوانين التأمينات الاجتماعية، بأداء حصتهم عن اشتراكات العاملين لديهم، بواقع ٤٪ من قيمة إجمالى أجر العامل المؤَمَن عليه، (٣٪ تأمين مرض+ ١٪ إصابات عمل)، نظير خدمات تأمين المرض والعلاج وإصابات العمل، من إجمالى أجر اشتراك العاملين المؤَمَن عليهم، وفقًا لأحكام القانون رقم ٧٩ لسنة ١٩٧٥، المُشار إليه، وبحد أدنى ٥٠ جنيهًا شهريًا.
ثالثًا: المساهمات
المبالغ التى يؤديها المؤَمَن عليه، عند تلقى الخدمة، طبقًا للجدول رقم ٣ المرفق بالقانون.
واختلفت نسب مساهمات المواطنين تبعًا لتلقى الخدمة التى يتلقاها المريض، وإعفاء أصحاب الأمراض المزمنة والأورام من تلك المساهمات.
حيث بلغت رسوم ومساهمات المؤَمَن عليهم لزيارة الطبيب المنزلية: مائة جنيه، ونسبة المساهمة فى الدواء ١٠٪، بحد أقصى ألف جنيه، وترتفع النسبة إلى ١٥٪، فى السنة العاشرة من تطبيق القانون.
بالإضافة إلى المساهمات من الإشعات وجميع أنواع التصوير الطبي، بنسبة بلغت ٢٠٪ بحد أقصى ألف جنيه للحالة، ونسبة من الإقامة فى الأقسام الداخلية للمستشفيات، بلغت ٧٪ بحد أقصى ألف وخمسمائة جنيه للمرة الواحدة.
ويُعفى من دفع تلك المساهمات، غيرُ القادرين، الذين تتحمل الخزانة العامة قيمة اشتراكاتهم، وذوو الأمراض المزمنة والأورام، وذلك كله طبقًا لقرارٍ يَصدُر من رئيس مجلس الوزراء، بتنظيم ضوابط الإعفاء.
رابعًا: عائد استثمار أموال الهيئة
العائد من استثمار الأموال والاحتياطات المتاحة لدى الهيئة وفقا للإستراتيجية الاستثمارية التى تحدد قواعدها اللائحة التنفيذية لهذا القانون.
خامسًا: التزامات الخزانة العامة عن غير القادرين
قيمة اشتراك المؤَمَن عليهم، من فئات غير القادرين، بمن فيهم المتعطلون عن العمل، غير القادرين، وغير المستحقين، أو المستفيدين لمدة استحقاق تعويض البطالة، وكذلك كل فرد من أفراد الأسرة المعالين؛ حيث تتحمل الخزانة نسبة ٥٪ من الحد الأدنى للأجور المعلن عنه بالحكومة، على المستوى القومى شهريًا، عن كلٍ منهم، وذلك كله على النحو الموضح بالجدول رقم ٤ المرفق، الذى نص على أن تُدفَع عن كل فرد نسبة ٥٪، من الحد الأدنى للأجور المعلن عنها، فى الحكومة، على المستوى القومي، وتزداد القيم الرقمية المقطوعة بنسبة تعادل ٧٪ سنويًا، بما فيها الحد الأدنى من الأجور المعلن عنه.
سادسًا: مقابل الخدمات الأخرى، التى تقدمها الهيئة بخلاف ما يتضمنه هذا القانون، وذلك وفقًا لما يحدده مجلسُ إدارتها.
سابعًا: المنح الخارجية والداخلية والقروض التى تعقدها الحكومة لصالح الهيئة.
ثامنًا: الهبات والإعانات والتبرعات والوصايا التى يقبلها مجلس إدارة الهيئة.
تاسعًا: موارد أخرى، وهي:
يتم تحصيل المبالغ التالية، طبقًا لهذا القانون، لصالح تمويل النظام:
- نصف جنيه من قيمة كل علبة سجائر مُباعة بالسوق المحلية، سواء كانت محلية أو أجنبية الإنتاج، على أن تتم زيادة تلك القيمة، كل خمس سنوات، بقيمة نصف جنيه آخر، وذلك حتى نهاية تطبيق النظام.
- ١٠ ٪ من قيمة كل وحدة مباعة، من مشتقات التبغ، غير السجائر.
- جنيه واحد يُحَصَل عند مرور كل مركبة على الطرق السريعة، التى تخضع لنظام تحصيل الرسوم.
- ٢٥ جنيها عن كل عام، عند استخراج أو تجديد رخصة القيادة.
- ٥٠ جنيها عن كل عام عند استخراج أو تجديد رخصة تسيير السيارات، التى تقل سعتها اللترية عن ١.٦ لتر.
- ١٠٠ جنيه عن كل عام عند استخراج أو تجديد رخصة سير السيارات، ذات السعة اللترية ١.٦ لتر، أو أقل من ٢ لتر.
- ٢٠٠ جنيه عن كل عام عند استخراج أو تجديد رخصة تسيير السيارات، ذات السعة اللترية ٢ لتر أو أكثر.
- ٢٠ جنيها من قيمة كل طن أسمنت مُصَنَّع محليًا أو أجنبيًا.
- ٥٠ جنيهًا من قيمة كل طن حديد يُصَنَّع محليًا أو أجنبيًا.
تسعيرة الخدمات الطبية
وعن تسعيرة الخدمات الطبية بالمستشفيات؛ نصت المادة ٩، على أن تُنشِئ الهيئة العامة للتأمين الصحي، لجنةً دائمةً، تختص بتسعير قائمة الخدمات الطبية، التى يتم التعاقد على شرائها، على أن يكون ربع عدد أعضائها، على الأقل، من الخبراء المستقلين عن الهيئة، والمتخصصين فى تسعير الخدمات الطبية، وربع عدد الأعضاء من ممثلى مقدمى الخدمة، فى القطاع الخاص، ويَصْدُر بتشكيل اللجنة، قرارٌ من مجلس إدارة الهيئة، وتبين اللائحة التنفيذية آليات وإجراءات وضوابط عمل هذه اللجنة.
القانون يعفى غير القادرين.. والحكومة تتحمل تكلفتهم
التأمين الصحى الاجتماعى الشامل، نظام إلزامي، يقوم على التكافل الاجتماعي، وتغطى مظلته جميع المواطنين المشتركين فى النظام، وتتحمل الدولة أعباءه عن غير القادرين، بناءً على قرار يصدر من رئيس مجلس الوزراء، بتحديد ضوابط الإعفاء، وفقًا لما تنتهى إليه اللجنة المُشَكَلَة من وزارتى التضامن الاجتماعى والمالية، فى هذا الشأن، وتكون الأسرة هى وحدة التغطية التأمينية الرئيسية داخل النظام.
وأشار القانونُ فى تعريف الأشخاص غير القادرين، إلى أنه سيتم تحديدهم بمعرفة لجنة مشكلة من وزارتى التضامن الاجتماعى والمالية، لوضع معايير وعناصر الاستهداف المُتَبَعَة فى هذا الشأن، واسترشادًا بالحد الأدنى للأجور، المُعلَن عنه بالحكومة، على المستوى القومي، ومعدلات التضخم، ويتم تعديلها دوريًا على فترات لا تزيد على ثلاثة أعوام. وطبقًا للجدول رقم ٤، المُلْحَق بالقانون؛ فإن الخزنة العامة للدولة تتحمل رسوم غير القادرين، بحيث تدفع عن كل فرد نسبة ٥٪، من الحد الأدنى للأجور المعلن عنها فى الحكومة، على المستوى القومي، وتزداد القيم الرقمية المقطوعة بنسبة ٧٪ سنويًا، بما فيها الحد الأدنى من الأجور المعلن عنه.
هذا بالإضافة إلى تحمُل فروق نسب اشتراك العمالة، الخاضعة لقانون نظام التأمين الاجتماعي، رقم ١١٢ لسنة ١٩٨٠، حيث يدفع العامل ما لا يزيد مجموع ما يُسَدَد عن كل الأسرة على ٧٪، وتتحمل خزانة الدولة فروق التكاليف.
إنشاء هيئة عامة للاعتماد والرقابة
ونصت المادة ٢٦ على إنشاء هيئة عامة خدمية، تسمى الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية، تكون لها شخصية اعتبارية، وموازنة مستقلة، وتكون تحت الإشراف العام لرئيس مجلس الوزراء، ويكون مقرها الرئيسى بالقاهرة، ويجوز أن تُنشئ فروعًا لها بجميع محافظات الجمهورية، ويصدر بنظام العمل بها قرارٌ من رئيس الجمهورية.
ويكون لهيئة الاعتماد والرقابة مجلس إدارة يتكون من: رئيس الهيئة، نائب الرئيس، ٧ أعضاء من المتخصصين فى مجال جودة الخدمات الصحية وذوى الخبرة فى المجالات الطبية والقانونية. ويحل نائب الرئيس محل رئيس مجلس الإدارة فى مباشرة اختصاصاته، حال غيابه أو وجود مانع لديه، ويمثل رئيس المجلس هيئة الاعتماد والرقابة أمام القضاء، وفى صلاتها بالغير.
ويصدر بتعيين مجلس الإدارة قرارٌ من رئيس الجمهورية، بناءً على ترشيح من رئيس مجلس الوزراء.
وأوضحت المادة ٢٧ الهدف من إنشاء هيئة الاعتماد والرقابة، إلى ضمان جودة الخدمات الصحية، والتحسين المستمر لها، وتوكيد الثقة فى جودة مخرجات الخدمات الصحية بمصر، على جميع المستويات المحلية والإقليمية والدولية، وضبط وتنظيم تقديم الخدمات الصحية للتأمين، وفقًا لمعايير محددة للجودة والاعتماد، على النحو الذى تبينه اللائحة التنفيذية لهذا القانون، وتنظيم القطاع الصحى بما يضمن سلامته واستقراره وتنميته وتحسين جودته والعمل على توازن حقوق المتعاملين فيه.
الحبس للمخالفين والممتنعين
يبدأ تطبيق قانون التأمين الصحى الجديد فعليًا بعد ٦ أشهر من إقراره فى مجلس النواب فى ٥ محافظات كمرحلة أولى، حيث يشير نص القانون الجديد إلى العقوبات المقررة على الممتنعين عن الاشتراك أو المتهربين من دفع القيمة الحقيقية لرواتبهم، والطبيب أو الصيدلى أو مقدم الخدمة أو العامل بهيئة التأمين الصحى، فى حالة تسهيل حصول أحد المؤمن عليهم أدوية أو أجهزة تعويضية أو أى خدمة طبية دون وجه حق.
ونصَّ القانون على معاقبة الممتنعين من الاشتراك فى القانون من العاملين فى القطاعين العام والخاص بالحبس والغرامة، وكذلك من تهرب من دفع القيمة الحقيقية لراتبه.
وكذلك نصت المادة ١٧، على أن يعاقب بالحبس مدة لا تتجاوز سنة وبغرامة لا تقل عن ٥ آلاف جنيه ولا تتجاوز ٥٠ ألف جنيه، أو بإحدى هاتين العقوبتين، الموظف المختص فى الجهات العامة أو القطاع العام وقطاع الأعمال العام أو صاحب العمل من القطاع الخاص، أو المسئول لديه الذى لم يقم بالاشتراك فى الهيئة عن أى من العاملين التابعين لجهته الخاضعين لأحكام هذا القانون، أو لم يقم بالاشتراك بأجورهم الحقيقية.
وطبقا للمادة ٦٢ فيعاقب بالحبس مدة لا تقل عن ٦ أشهر وغرامة لا تقل عن ٢٠٠٠ جنيه ولا تجاوز ١٠ ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين كل من أعطى بيانات غير صحيحة أو امتنع عن إعطاء البيانات المنصوص عليها فى هذا القانون أو فى اللوائح المنفذة إذا ترتب على ذلك الحصول على أموال من الهيئة بغير حق.
ويعاقب بالحبس مدة لا تقل عن ٦ أشهر وبغرامة لا تقل عن ٢٠ ألف جنيه ولا تجاوز ١٠٠ ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين كل من منع العاملين بالهيئة ممن لهم صفة الضبطية القضائية من دخول محل العمل أو لم يمكنهم من الاطلاع على السجلات والدفاتر والمستندات والأوراق التى يتطلبها تنفيذ هذا القانون أو تعمد عن طريق إعطاء بيانات خاطئة عدم الوفاء بمستحقات الهيئة.
كما نصت المادة ٦٣، يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن سنة وغرامة لا تقل عن ٥٠ ألف جنيه ولا تجاوز ٧٥ ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين كل عامل فى الهيئة أو أحد المتعاقدين معها من الأطباء أو الصيادلة أو غيرهم سهل للمؤمن عليه أو لغيره ممن تتولى الهيئة تمويل لتقديم الرعاية الطبية إليه الحصول على أدوية أو خدمات أو أجهزة تعويضية بغير حق أو لا تتطلب الأصول الطبية صرفها له وفق ما تراه اللجان المتخصصة فى ذلك بناء على البروتوكولات الطبية.
ويعاقب بالحبس مدة لا تقل عن سنة وبغرامة لا تقل عن ١٠٠ ألف جنيه ولا تجاوز ٢٠٠ ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين كل مقدم لخدمات الرعاية الصحية أو منتفع أو عامل فى الهيئة تعمد تقديم مطالبات غير حقيقية أو مطالبات عن خدمات لم يتم تقديمها أو سمح لغير المشتركين بالنظام الحصول على خدمات بغير وجه حق، وذلك طبقا للمادة ٦٤ من القانون.
ونص القانون على عقاب كل عامل بالهيئة أو مقدم للخدمة التأمينية ساعد صاحب العمل أو المشترك على التهرب من الوفاء بالتزاماته المقررة فى هذا القانون بالحبس مدة لا تقل عن ٦ أشهر وغرامة لا تقل عن ١٠٠ ألف جنيه ولا تجاوز ٢٠٠ ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين طبقا للمادة ٦٥.
أما المادة ٦٦ فنصت على يعاقب بغرامة لا تقل عن ٢٠ ألف جنيه ولا تجاوز ٥٠ ألفا المسئول أو الموظف المختص فى الجهات المنصوص عليها فى المادتين ٤٠ و٤٨ من هذا القانون الذى لم يقم بتحصيل أو توريد اشتراكات المؤمن عليهم وصاحب العمل المشار إليهم فى المادة ٣٩ من هذا القانون للهيئة خلال ٣٠ يوما من تحصيلها.
ونصت المادة الأخيرة من القانون ٦٧، على أن يعاقب بالحبس مدة لا تجاوز سنة وغرامة لا تقل عن ٥ آلاف جنيه ولا تجاوز ٥٠ ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين الموظف المختص فى الجهات العامة أو القطاع العام وقطاع الأعمال العام أو صاحب العمل من القطاع الخاص أو المسئول لديه الذى لم يقم بالاشتراك فى الهيئة عن أى من العاملين التابعين لجهته الخاضعين لأحكام هذا القانون أو لم يقم بالاشتراك بأجورهم الحقيقية.
هيئات لـ«الرقابة» و«الخدمة» و«التمويل».. و٦ مراحل للتطبيق
شمل القانون؛ إنشاء ٣ هيئات جديدة، تعمل على استدامة تقديم خدمة التأمين الصحى الشامل على ٦ مراحل للتطبيق بالمحافظات للمشتركين، وتشمل الهيئات «الهيئة العامة للتأمين الصحى الاجتماعى الشامل، ومسئولة عن التمويل، والهيئة العامة للرعاية الصحية، وهى مسئولة عن تقديم الخدمة الطبية، وهيئة الاعتماد والرقابة»، وتُعفى جميع أموال الهيئات الثلاث المنشأة، بموجب هذا القانون، والمادة ٥١ منه، سواء الثابتة والمنقولة، وجميع عملياتها الاستثمارية، وعوائدها أيًا كان نوعها، من جميع الضرائب والرسوم، بما فى ذلك ضريبة القيمة المضافة، كما تعفى العمليات التى تباشرها الهيئة من الخضوع لإحكام القوانين الخاصة بالإشراف والرقابة على هيئات وشركات التامين، كما تُعفى من الرسوم: الاستمارات، المستندات، البطاقات، العقود، المخالصات، الشهادات، المطبوعات، وجميع المحررات التى يتطلبها تنفيذ هذا القانون.
ويكون لكل هيئة من الهيئات الثلاث، المُنشَأة بموجب هذا القانون، والمادة ٥٢ منه، موازنة مستقلة، وتبدأ السنة المالية لكل منها مع بداية السنة المالية للدولة، وتنتهى بنهايتها، ويكون لكل منها حسابٌ خاص، ضمن حساب الخزانة الموحد، بالبنك المركزي، تُودَع فيه أموالُها، ويُرَحَل فائض هذه الحسابات، من سنةٍ إلى أخرى، وتستحق الهيئة عائدًا على أموالها، يساوى متوسط العائد على أذون الخزانة المصدرة فى نفس العام، ولا يكون الصرف منها إلا بعد موافقة مجلس إدارتها.
الهيئة العامة للتأمين الصحى الاجتماعى الشامل:
نصت المادة ٤ من القانون، على إنشاء هيئة اقتصادية، تُسمى الهيئة العامة للتأمين الصحى الاجتماعى الشامل، تكون لها شخصية اعتبارية، وموازنة مستقلة، وتكون تحت الإشراف العام لرئيس مجلس الوزراء، ويكون مقرها الرئيسى بالقاهرة، ويجوز أن تُنشئ لها فروعًا، بجميع محافظات الجمهورية، ويصدر بنظام العمل بها وتحديد اختصاصاتها قرار من رئيس مجلس الوزراء.
وتتولى الهيئة إدارة وتمويل النظام، وتكون أموال المشتركين بها أموالًا خاصة، تتمتع بجميع أوجه وأشكال الحماية المقررة للأموال العامة، وهى وعوائدها حق للمستفيدين منها، وتُستَثْمَر استثمارًا آمنًا، وفقًا لاستراتيجية استثمار، تحدد قواعدها اللائحة التنفيذية لهذا القانون.
ونصت المادة ٥ على تكوين مجلس إدارة، تكون مدته ٤ سنوات قابلة للتجديد مرة واحدة.
ويتكون مجلس الإدارة من: رئيس الهيئة، نائب رئيس الهيئة، رئيس هيئة الرعاية، أحد نواب رئيس مجلس الدولة، يختاره رئيس مجلس الدولة، رئيس اتحاد النقابات العمالية، رئيس اتحاد الغرف التجارية، رئيس اتحاد الصناعات، رئيس قطاع الموازنة العامة للدولة بوزارة المالية، وكيل أول وزارة الصحة، وكيل أول الوزارة المختصة بالتأمينات الاجتماعية، وكيل أول وزارة القوى العامة، ممثلا عن مقدمى الخدمة بالقطاع الخاص، أحد الخبراء فى مجال اقتصاديات الصحة، اثنين من الخبراء فى مجال التمويل والاستثمار.
ويحل نائب الرئيس محل رئيس مجلس الإدارة فى مباشرة اختصاصاته، حال غيابه أو وجود مانع لديه، ويمثل رئيس المجلس الهيئة أمام القضاء، وفى صلاتها بالغير.
ويصدر بتعيين مجلس الإدارة قرارٌ من رئيس مجلس الوزراء، ويتضمن تحديد المعاملة المالية لرئيس المجلس ونائبه، ومكافآت وبدلات باقى أعضاء المجلس. ويجتمع مجلس الإدارة مرةً على الأقل كل شهر، بدعوةٍ من رئيسه، أو من وزير الصحة، أو بناءً على طلب ثلثى أعضائه.
وتكون اجتماعاته صحيحة بحضور أغلبية الأعضاء، وتصدر القرارات بأغلبية آراء الحاضرين، وعند التساوى يُرجح الجانب الذى فيه الرئيس، ويبلغ رئيس المجلس، قرارات مجلس الإدارة إلى وزير الصحة.
وأقرت المادة ٦ لمجلس إدارة الهيئة، السلطة المهيمنة على شئونها، وتصريف أمورها، ووضع وتنفيذ السياسات اللازمة لتحقيق أغراضها وأهدافها، وله أن يتخذ ما يراه لازمًا من قرارات نهائية، لمباشرة اختصاصاتها، ودون الحاجة لاعتمادها من أى جهة أخري.
وله على الأخص: الإشراف على سير العمل بالهيئة، ومراجعة واعتماد سياساتها واستراتيجياتها المختلفة فى كافة المجالات، وضع اللوائح والقرارات المنظمة لشئون الهيئة المالية والإدارية والفنية، دون التقيد باللوائح المعمول بها فى الجهاز الإدارى للدولة، الموافقة على موازنة الهيئة وحسابها الختامي، مناقشة واعتماد التقارير الاكتوارية الخاصة بالهيئة، اعتماد قوائم أسعار مجموعات الخدمات الطبية المقدمة، اعتماد استراتيجية استثمار أموال النظام، وضع قواعد الاستعانة بالخبرات المحلية والأجنبية لمعاونة الهيئة على القيام بعملها.
وله أيضًا؛ اعتماد التقارير والحسابات المالية التى تلزم الهيئة بتقديمها للجهات المختلفة، إبداء الرأى فى مشروعات القوانين واللوائح المتعلقة بنظام عمل الهيئة وبالأنشطة ذات الصلة، إبداء الرأى فى المعاهدات أو الاتفاقيات أو المواثيق الدولية ذات الصلة، مراجعة وتقييم فعالية إدارة وأداء برامج تطبيق النظام، اقتراح القروض اللازمة لتمويل البرامج والمشروعات التى تحقق أهداف الهيئة.
ولمجلس الإدارة أن يعهد إلى لجنة أو أكثر، من بين أعضائه أو غيرهم ببعض اختصاصاته المشار إليها، وله تفويض رئيس المجلس أو نائبه، أو أى من أعضائه فى ممارسة بعض اختصاصاته، أو القيام بمهمة محددة.
الهيئة العامة للرعاية الصحية:
وشمل القانون إنشاء الهيئة العامة للرعاية الصحية، طبقًا لنص المادة ١٥، على أن تكون لها شخصية اعتبارية وموازنة مستقلة، وتكون تحت الإشراف العام للوزير المختص بالصحة، ويكون مقرها الرئيسى بالقاهرة، ويجوز أن تنشئ فروعًا لها بجميع المحافظات، ويصدر بنظام العمل بها وتحديد اختصاصاتها قرارٌ من رئيس مجلس الوزراء، وتكون أداة الدولة الرئيسية فى ضبط وتنظيم تقديم الخدمات الصحية التأمينية.
ونصت المادة ١٧ على تشكيل مجلس إدارة لهيئة الرعاية، تكون مدة المجلس ٤ سنوات، قابلة للتجديد، لمرةٍ واحدة، ويتكون من رئيس هيئة الرعاية، ٢ نواب لرئيس هيئة الرعاية، عضوين عن اتحاد نقابات المهن الطبية، من مهن مختلفة، نقيب التمريض، أحد نواب رئيس مجلس الدولة، يختاره رئيس مجلس الدولة، أحد الخبراء فى مجال محاسبة تكاليف الصحة، أحد الخبراء فى مجال اقتصاديات الصحة، عضوين عن المجتمع المدني. ويحل نائب الرئيس محل رئيس مجلس الإدارة فى مباشرة اختصاصاته، حال غيابه أو وجود مانع لديه، ويمثل رئيس المجلس الهيئة أمام القضاء وفى صلتها بالغير.
ويصدر بتعيين مجلس الإدارة قرارٌ من رئيس مجلس الوزراء، ويتضمن تحديد المعاملة المالية لرئيس المجلس ونائبه، ومكافآت وبدلات باقى أعضاء المجلس. ويجتمع مجلس الإدارة مرةً على الأقل كل شهر، بدعوةٍ من رئيسه أو من وزير الصحة، أو بناءً على طلب ثلثى أعضائه، وتكون اجتماعاته صحيحة بحضور أغلبية الأعضاء، وتصدر القرارات بأغلبية آراء الأعضاء الحاضرين، وعند التساوى يُرجح الجانب الذى منه الرئيس، ويبلغ رئيس المجلس قرارات مجلس الإدارة إلى وزير الصحة.
وتتولى هيئة الرعاية تقديم خدمات الرعاية الصحية والعلاجية، بجميع مستوياتها الأولية والثانوية والثلاثية، داخل أو خارج المستشفيات، لجميع المؤمن عليهم داخل جمهورية مصر العربية، طبقًا لنص المادة ١٦ بالقانون، وذلك من خلال منافذ تقديم الخدمة التابعة للهيئة العامة للتأمين الصحي، القائمة فى تاريخ العمل بهذا القانون، والجهات التابعة لوزارة الصحة، التى تضم تدريجيًا للنظام، بعد تأهيلها طبقًا لمعايير الجودة والاعتماد التى تحددها هيئة الاعتماد والرقابة، ويصدر بضم هذه المستشفيات للنظام قرار من رئيس مجلس الوزراء، ويجوز تقديم الخدمة من خلال أى من المستشفيات الخاصة، بعد تأهيلها، وفقًا للمعايير المشار إليها، والتى تحددها هيئة الرعاية.
وتقوم هيئة الرعاية بفحص المؤمن عليهم، المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية دوريًا، وتكون المسئولة عن تحديد المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية، وذلك بعد أداء مقابل هذه الخدمة، والذى تحدده الهيئة على كل مؤمن عليه تقوم بفحصه، ويتحمل صاحب العمل قيمة هذا المقابل، ويلتزم بسداده للهيئة، خلال ١٠ أيام من تاريخ مطالبتها به.
كما نصت المادة ٢١ على أن تقدم الهيئةُ الخدمات العلاجية والتشخيصية والطوارئ والإحالة إلى المستوى الأعلى، من خلال مراكز الرعاية الصحية الأساسية، وصحة الأسرة العامة والخاصة، على أن تكون حائزة على شهادة من هيئة الاعتماد والرقابة، باستيفائها شروط ومعايير الجودة، وأن تكون متعاقدة مع الهيئة، وتعد هذه المراكز المستوى الثانى لجهات تقديم الخدمة الصحية الأولية. وتتولى مراكز الرعاية الصحية الأساسية، وصحة الأسرة، عن طريق الأطباء المتخصصين، تقديم الخدمات الصحية التخصصية، لعدد من الأسر المقيمة فى النطاق الجغرافى للمركز والوحدات التابعة له، والذى يتم تحديده وفقًا للمعايير التى يتم إقرارها فى هذا الشان، كما تتولى تقديم خدمات الطب الوقائي، على أن تتحمل الدولة تكلفة تلك الخدمات. ويجوز أن يتوافر بالمركز دار للولادة، طبقًا للمواصفات والشروط، التى يتم إقرارها فى هذا الشأن.
مهام هيئة الإشراف والجودة
١- الإشراف والرقابة على جميع المنشآت الطبية، وأعضاء المهن الطبية، العاملين بقطاع تقديم الخدمات الطبية والصحية، وفقًا لأحكام هذا القانون.
٢- وضع معايير الجودة للخدمات الصحية واعتماد تطبيقها على منشآت تقديم الرعاية الطبية.
٣- الترخيص للمنشآت الطبية المستوفاة لمعايير الجودة المشار إليها بالبند السابق للعمل بالنظام، وتكون مدة الترخيص ٣ سنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة بذات الشروط.
٤- إجراء التفتيش الدورى على المنشآت المرخص لها بالعمل فى القطاع الصحي.
٥- إيقاف أو إلغاء الترخيص حالة مخالفة المنشأة الطبية لأى من اشتراطات منح الترخيص.
٦- التراخيص لأعضاء المهن الطبية، وفقًا للتخصصات والمستويات المختلفة للعمل بالنظام، وإجراء التفتيش الدورى عليهم، بالجهات التى يرخص لهم العمل بها فى القطاع الصحي.
٧- إلغاء أو إيقاف الترخيص لأعضاء المهن الطبية للعمل بالنظام، حال مخالفة أى من اشتراطات منح الترخيص.
٨- توفير الوسائل وإصدار القواعد والنظم التى تضمن كفاءة النظام وشفافية الأنشطة التى تمارس فيه.
٩- التنسيق والتعاون مع هيئات الرقابة الطبية، فى الخارج والجمعيات والمنظمات الدولية التى تجمعها أو تنظم عملها.
١٠- التنسيق مع المنشآت الطبية بما يكفل الوصول إلى منظومة متكاملة من المعايير، وقواعد مقارنات التطوير، وآليات قياس الأداء وفقًا للمعايير الدولية.
١١- دعم القدرات الذاتية للمنشآت الطبية للقيام بالتقييم الذاتي.
١٢- إعلام المجتمع بمستوى جودة الخدمات بالمنشآت الطبية.
